各種様式ダウンロード
このページでは、共済組合への申請や届出等の様式をPDF形式で提供しています。
本ページ利用上の注意
- ホームページ上からの申請を行うことはできません。
- メールを通じての申請受付は行っていません。
- 申請や届出は必ず郵送又は持参してください。（勤務先の共済組合事務担当課経由で申請・届出をいただく様式があります。）
- 様式の文字や字句等については変更しないでください。
- 共済組合に係るすべての様式を掲載していません。
- 不明な点については、各担当課へお問い合わせください。
※平成19年4月から年金関係様式ダウンロードは、一部を除き全国市町村職員共済組合連合会で統一して行っています。
（PDF形式）
資格関係
担当課：保険課 025-285-5412| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 組合員 氏名・住所・口座 変更届出書 |
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| 被扶養者 氏名・住所 変更届出書 |
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| 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
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| 資格確認書等交付・再交付申請書 |
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| マイナ保険証利用登録解除申請書 |
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| 高齢受給者証等再交付申請書 |
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| 組合員証等返納不能届書 |
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| 被扶養者申告書 |
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| 被扶養者認定・継続認定に関する調書及び申立書 |
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| 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 同意書（被扶養者の申告手続） |
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| 任意継続組合員資格喪失申出書兼掛金還付請求書 |
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| 任意継続組合員住所変更届出書 |
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調定関係
担当課：保険課 025-285-5412| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 産前産後休業掛金免除申出書 |
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| 育児休業等掛金免除申出書 |
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| 育児休業等掛金免除変更申出書 |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
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短期給付関係
担当課：保険課 025-285-5412| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 療養費・家族療養費請求書 |
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| 入院時食事療養費差額請求書 |
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| 移送費・家族移送費請求書 |
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| 出産費・家族出産費請求書 |
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| 出産費・家族出産費内払金支払依頼書兼差額請求書 |
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| 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 傷病手当金請求書 |
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| 出産手当金請求書 |
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| 休業手当金請求書 |
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| 育児休業手当金請求書 |
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| 育児休業手当金支給期間延長事由認定申告書 |
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| 育児休業手当金支給期間延長事由認定申告書の留意事項 |
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| 育児休業支援手当金請求書 |
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| 育児時短勤務手当金請求書 |
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| 介護休業手当金請求書 |
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| 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 災害見舞金請求書 |
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| 災害見舞金支給調査書 |
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| 家財のり災程度明細書 |
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| 共済組合限度額適用認定証交付申請書 |
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| 70歳以上の組合員の共済組合限度額適用認定証交付申請書 |
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| 共済組合限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 |
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| 同意書（短期給付関係の手続） |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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年金関係
担当課：年金課 025-285-5413| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 年金待機者異動報告書 （退職し、年金受給権が発生していない方用） |
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保健事業関係
担当課：福祉課 025-285-5414| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 特定健康診査受診券 交付・再交付 申請書 |
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| 特定保健指導利用券 再交付 申請書 |
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| 任意継続組合員・任意継続組合員被扶養配偶者人間ドック利用券交付申請書 |
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貯金関係
担当課：福祉課 025-285-5414| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 新規加入申込書 （ダウンロードできない様式です。用紙は勤務先の共済組合事務担当課からお取り寄せください。） |
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| 積立額の払戻、解約、額変更、中断・復活申込書 （ダウンロードできない様式です。用紙は勤務先の共済組合事務担当課からお取り寄せください。） |
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| 組合員の死亡に伴う積立貯金解約金請求書 |
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| 任意継続組合員・積立貯金継続加入申込書 |
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| 任意継続組合員・積立額の払戻、解約申込書 |
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貸付関係
担当課：福祉課 025-285-5414| 名称 | 書類 |
記入見本 |
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|---|---|---|---|
| 普通貸付申込書 （A3両面印刷） |
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| 特別貸付申込書 （A3両面印刷） |
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| 災害家財貸付申込書 （A3両面印刷） |
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| 修学貸付償還開始申出書 |
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| 住宅貸付・災害住宅貸付・災害再貸付申込計画書 （A3両面印刷） |
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| 住宅貸付・災害住宅貸付・災害再貸付申込書 （A3両面印刷） |
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| 住宅・災害貸付申込調査書 |
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| 借用証書 |
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| 工事費支払計画書 |
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| 内部仕上表、付帯設備表 |
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| 適用区域外証明書 |
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| 現物件（住宅・敷地）の処分届申立書 |
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| 土地所有者の同意書 |
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| 在宅介護対応住宅構造申立書 |
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| 在宅介護対応住宅工事計画書 |
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| 住宅貸付金・申込事由変更理由書 |
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| 住宅貸付金・内定額変更申請書 |
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| 住宅貸付金・貸付内定月変更申請書 |
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| 住宅貸付金・取消事由申請書 |
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| 完了届 |
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| 敷地購入者に係る住宅建築完了届 |
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| 償還金払込書 |
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| 組合員貸付金の未償還元利金の徴収について （2部作成してください。） |
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| 償還猶予申出書 |
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| 組合員貸付金残高証明書交付申請書 |
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| 住宅取得資金に係る借入金の年末残高等証明書交付申請書 |
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| 土地等の先行取得に関する確認証明書交付申請書 |
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| 貸付事故の有無に係る申告書 |
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| 部分休業者の減額後給料月額確認書 |
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