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請求書様式ダウンロード
 

 

このページでは、共済組合への申請や届出等の様式をPDFファイルにてご提供しております。

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本ページご利用上の注意

  ・ホームページ上からの申請を行うことはできません。

  ・メールを通じての申請受付は行っておりません。

  ・申請や届出の際には必ず郵送又は持参のうえ行ってください。

  ・様式の文字や字句等については変更しないでください。

  ・共済組合に係るすべての様式を掲載しているわけではありません。

  ・ご不明な点については、各担当課へお問い合わせください。

    

※平成19年4月から年金関係様式ダウンロードは、一部を除き全国市町村職員共済組合連合会で統一して行うこととなります。

全国市町村職員共済組合連合会のホームページはこちらから

 

    ☆資格関係

    ☆調定関係  

    ☆短期関係

    ☆年金関係

    ☆保健事業関係

    ☆貯金関係

    ☆貸付関係

  

資格関係用紙

担当課:保険課

025-285-5412

  被扶養者申告書
  被扶養者認定・継続認定に関する調書及び申立書
 

組合員氏名・被扶養者氏名・組合員住所・被扶養者住所・組合員短期給付金等口座

変更申出書

  組合員証等再交付申請書
  組合員資格取得・転入報告書
  年金加入期間等報告書
  履歴書
  組合員資格喪失・転出報告書
  組合員証等返納不能届書
 

任意継続組合員資格喪失申出書兼

掛金還付請求書

調定関係用紙

担当課:保険課

025-285-5412

  給料関連異動届
  期末手当等(訂正)報告書
  育児休業掛金免除申出書
  育児休業掛金免除変更申出書
 

育児部分休業・育児短時間勤務

掛金免除申出書

 

育児部分休業・育児短時間勤務

実績証明書

短期給付関係用紙

担当課:保険課

025-285-5412

  療養費・家族療養費請求書
 

移送費・家族移送費請求書

 

高額介護合算療養費支給申請書

兼 自己負担額証明書交付申請書

 

出産費・家族出産費請求書

 

出産費・家族出産費内払金支払依頼書

兼差額請求書

 

埋葬料・家族埋葬料請求書

  傷病手当金請求書
  出産手当金請求書
  休業手当金請求書
 

育児休業手当金請求書

  育児休業実績証明書
  介護休業手当金請求書
  弔慰金・家族弔慰金請求書
  災害見舞金請求書
  災害見舞金支給調査書
  家財のり災程度明細書
  限度額適用認定証交付申請書
(平成24年3月以前からの入院に使用するとき)
限度額適用認定証交付申請書
(平成24年4月以後 外来などにも使用するとき)
  特定疾病療養受療証交付申請書

年金関係用紙

担当課:年金課

025-285-5413

  年金加入期間確認請求書
 

組合員であった方の住所・氏名変更届書

(退職し、年金受給権が発生していない方用)

保健事業

   関係用紙

担当課:福祉課

025-285-5414

  人間ドック健診助成金請求書
 

脳ドック健診助成金請求書

 

胃集団検診助成金請求書

 

乳がん検診助成金請求書

(視触診+マンモグラフィー、マンモグラフィーのみ)

 

子宮頸がん検診助成金請求書

  前立腺がん検診助成金請求書
 

肺がん検診助成金請求書

(ヘリカルCT、喀痰細胞診、直接撮影)

  大腸がん検診助成金請求書
 

肝炎ウイルス検査助成金請求書

  インフルエンザ予防接種助成金請求書
  二次健康診断等給付金請求書
  特定健康診査受診券等再交付申請書
 

特定健康診査受診券 年度途中認定者

交付申請書

 

組合員等「保養所瀬波はまなす荘・

保健施設アクアーレ長岡」利用

再交付申請書

貯金関係用紙

担当課:福祉課

025-285-5414

  組合員の死亡に伴う積立貯金解約金請求書
 

任意継続組合員・積立貯金継続加入申込書

 

任意継続組合員・積立額の払戻、解約申込書

貸付関係用紙

   担当課:福祉課

   025-285-5414

  .◆普通・特別・災害家財貸付申込書類
   普通貸付申込書
   特別貸付申込書
 災害家財貸付申込書
 

 借用証書(一部負担金有)

  ◆住宅貸付申込書類
 

 住宅貸付・災害住宅貸付・災害再貸付申込計画書

 

 住宅貸付等の対象不動産に係る抵当権設定に  関する事前調査書

 

 住宅貸付・災害住宅貸付・災害再貸付申込書

 

 住宅・災害貸付申込調査書

   借用証書
 

 借用証書(一部負担金有)

   工事費支払計画書
   仕上表、付帯設備表
   適用区域外証明書
   土地所有者の同意書
 

 現物件(住宅・敷地)の処分届申立書

   完了届(在宅介護対応住宅も同様)
   在宅介護住宅構造申立書
   在宅介護住宅工事計画書
   住宅貸付金・申込事由変更理由書
   住宅貸付金・内定額変更申請書
   住宅貸付金・貸付内定月変更申請書
   住宅貸付金・取消事由申請書
   敷地購入者に係る住宅建築完了届
 

◆償還関係書類

 

 償還金払込書

 

 組合員貸付金の未償還元利金の徴収に           ついて ※2部提出

 

 償還猶予申出書

  ◆証明書交付申請書類
 

 組合員貸付金残高証明書交付申請書

 

 住宅取得資金に係る借入金の年末残高等      証明書交付申請書

 

 土地等の先行取得に関する確認証明書         交付申請書

   

 

 
 
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