給付金を請求するとき

短期給付については、共済組合から直接保険医療機関等に費用を支払うことになっている「療養の給付」（被扶養者の場合は「家族療養の給付」）、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」（被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」）や「高額療養費」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金の請求をしなければなりません。

この給付金の請求をするときは、所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、これに必要な書類を添えて共済組合に提出してください。

なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと、時効によって給付金が受け取れなくなりますので注意してください。

短期給付（現金給付）の請求書と添付書類

請求区分		添付書類
保健給付	療養費請求書家族療養費請求書
	・やむを得ずマイナ保険証等を提出できず、自費診療を受けたとき	診療報酬明細書、調剤報酬明細書（レセプト）又は、診療報酬領収済明細書（一般、歯科別） 10割負担した領収書
	・以前加入していた健康保険の資格確認書等を誤って使用し医療費を返納した場合	以前加入していた健康保険に返納した際の領収書返納した際に受け取った診療報酬明細書（厳封されたもの）
	・治療用装具・コルセット等を購入したとき	医師の同意書、指示書又は証明書装具購入に係る領収書の原本（通信販売等で購入し、領収書が出ない場合は、受領書や受付票等の原本と納品書（商品名がわかるもの））靴型装具購入の場合、患者（組合員又は被扶養者）が装着している当該靴型装具の写真
	・弾性着衣を購入した場合	弾性着衣等の作成指示書領収書
	・９歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズを購入したとき	保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の書類領収書患者の検査結果
	・輸血のための生血を購入したとき	生血代の領収書医師の証明書
	・海外で受診したとき	診療内容明細書（一般、歯科別）領収書、算定明細書等旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書 ※１及び２の書類は必ず日本語に翻訳してあること
	・臓器移植、造血幹細胞移植等を受けたとき	派遣及び搬送に要した費用の証拠書類医師の証明書
	移送費請求書家族移送費請求書	医師の意見書移送に要した費用の証拠書類
	出産費請求書家族出産費請求書	直接支払制度を利用する場合直接支払制度に係る代理契約に関する合意文書の写し（直接支払制度を利用する旨の記載のあるもの）保険医療機関等から交付される出産費用の内訳等が明記されている領収・明細書の写し（産科医療補償制度の対象分娩のときは、その旨の記載があるもの）直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合直接支払制度に係る代理契約に関する合意文書の写し（直接支払制度を利用しない旨の記載のあるもの）保険医療機関等から交付される出産費用の内訳等が明記されている領収・明細書の写し（産科医療補償制度の対象分娩のときは、その旨の記載があるもの）受取代理制度を利用する場合「母子健康手帳」（出産予定者及び出産予定日の確認できるﾍﾟｰｼﾞ）の写し
	埋葬料請求書家族埋葬料請求書	埋葬（火葬）許可証の写し（紛失等で埋葬（火葬）許可証が提出できない場合は、死亡診断書の写し等の死亡の事実を証明する書類）被扶養者がいない組合員が死亡した場合は、上記書類の他に、「埋葬に要した費用」が確認できる書類の写し（費用負担者が確認できる葬儀費用領収書及び明細書の写し）
休業給付	傷病手当金請求書	療養休暇、休職発令のわかる書類の写し 1で確認が不十分な場合は、勤務していないことが確認できる出勤簿の写しなど ※年金の受給者のみ年金証書及び年金決定通知又は年金額改定通知の写し
	出産手当金請求書	所属所長の休暇の承認を証する書類
	育児休業手当金請求書
	・新規、変更	育児休業の取得期間（又は変更）が確認できる所属所長の承認等の証明書又は「育児休業承認請求書」の写し育児休業中の勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合は、「報酬支給額証明書」短期組合員の場合は、ハローワークから発行される「育児休業給付受給資格否認通知書」の写し
	・再取得	育児休業の現取得期間と再取得期間が確認できる所属所長の承認等の証明書又は「育児休業承認請求書」の写し
	・支給延長、再延長	育児休業の延長期間に係る「育児休業実績証明書」延長要件に該当することが確認できる書類の写し保育所又は認定こども園における保育等が実施されないとき保育が行われない事実を証明する「保育所入所保留通知書」等の写し育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書市区町村に保育所等の利用申込みを行ったときの申込書の写しそれ以外の場合延長要件に応じた書類詳細は所属所にご確認ください。
	・支給期間特例（ﾊﾟﾊﾟﾏﾏ育休ﾌﾟﾗｽ制度）	育児休業の取得期間が確認できる所属所長の承認等の証明書又は「育児休業承認請求書」の写し組合員の配偶者であることが確認できる書類（戸籍謄本又は組合員との続柄が確認できる住民票）組合員の配偶者が当該育児休業に係る子の1歳に達する日以前のいずれかの日において育児休業を取得している、又はしていたことが確認できる書類（「育児休業取扱通知書」、「育児休業承認請求書」の写し又は育児休業に関する所属機関長の証明書の写し）
	育児休業支援手当金請求書	組合員が育児休業をしていることが確認できる所属所長の承認等の証明書又は「育児休業承認請求書」の写し育児休業中の勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合は、「報酬支給額証明書」以下Ⅰ、Ⅱ-A、Ⅱ-Bのいずれかの場合に応じた書類【組合員が父親、かつ、子が養子でない場合】母子健康手帳（出生届出済証明のページ）の写し【組合員が母親、又は子が養子である場合】配偶者が育児休業をしている場合組合員の配偶者であることが確認できる書類の写し配偶者の育児休業取得状況等が確認できる書類の写し配偶者が育児休業等をしていない場合子の出生日の翌日における配偶者の状態に応じた書類詳細は所属所にご確認ください。短期組合員の場合は、ハローワークから発行される「出生後休業支援給付金受給資格否認通知書」の写し
	介護休業手当金請求書	介護休業承認請求書の写し請求書裏面の「介護休業取得状況証明欄」への証明又は介護休暇を取得した期間に係る出勤簿の写し
	育児時短勤務手当金請求書	育児時短勤務をしていることがわかる書類の写し子との関係と年齢がわかる書類の写し短期組合員の場合は、ハローワークから発行される「育児時短就業給付金受給資格否認通知書」の写し
	休業手当金請求書	支給事由に該当することの所属所長の証明書、本人の欠勤届等の写し実際に勤務していないことが確認できる出勤簿の写し（請求書裏面の「休業状況証明欄」に証明することで、出勤簿の写しに変えることができます。）
災害給付	弔慰金請求書家族弔慰金請求書	弔慰金請求の場合は、遺族の順位を証明する書類災害状況報告書新聞記事切抜き・現場写真等死亡の事実を証明する書類
	災害見舞金請求書	災害見舞金支給調査書固定資産評価額証明書被災家屋の平面図、立面図の写し新聞記事切抜き・現場写真等家財のり災程度明細書

※「写し」の記載がないものは、すべて原本が必要です。